A ocorrência de sepse em pacientes com choque cardiogênico está presente em pacientes com grande número de comorbidades, que evoluem com DMOS e parada cardíaca, caracterizando um grupo com alto risco de morte. (Crit Care Explorations 2022;4:1-12).
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Estudo que avaliou a resposta de pacientes submetidos à extubação paliativa (EP) em uma unidade de cuidados paliativos. Estudados 25 pacientes (idade mediana 68 anos: IQR 62,5-76,5) sendo 56% do sexo feminino. O tempo médio entre EP e morte foi de 16,8 (IQR 2,6-100) horas. Todos os pacientes foram acompanhados por 1 enfermeira e 1 médico. O fisioterapeuta esteve presente em 20 (80%) e o capelão em 9 (36%) dos casos. Antes da EP, opioides e benzodiazepínicos foram administrados a 24 (96%) pacientes. Após EP, desconforto respiratório foi observado 64% dos pacientes e medicação foi administrada a 15 (60%) desses pacientes. Houve uma associação significativa entre a presença de desconforto respiratório e a administração de medicamentos até 30 minutos após a EP (p=0,009). Os rituais realizados durante a EP foram recitar orações para 11 (44%), tocar música para 8 (32%) e observar o silêncio para 6 (24%) dos pacientes. Concluído pelos autores que a maioria (2/3) dos pacientes submetidos a EP apresentou desconforto respiratório imediatamente após o procedimento. Palliative Ventilator Withdrawal Practices in an Inpatient Hospice Unit. Kaur R, Harmon E, Joseph A, Dhliwayo NL, Kramer N, Chen E. Am J Hosp Palliat Care. 2023 Jul;40(7):720-726.
O estudo de Andersen SK, et al: Prevalence of long-term decision regret and associated risk factors in a large cohort of ICU surrogate decision makers. Crit Care. 2023 Feb 16;27(1):61, avaliou, após 6 meses de acompanhamento, o arrependimento dos representantes de pacientes críticos quanto as decisões de fim de vida, mais especificamente quanto a suspensão de medidas potencialmente inapropriadas. Os autores concluíram que um em cada cinco tomadores de decisão experimentaram arrependimento moderado a forte sobre as decisões de suporte à vida na UTI e que os maus resultados dos pacientes estiveram ligados a mais arrependimento. Apontam que estudos futuros são necessários para entender como o arrependimento se relaciona com a qualidade da decisão e como diminuir o arrependimento duradouro.
Mentzelopoulos et al. Crit Care. 2022 13;26(1):106. Derivation and performance of an end-of-life practice score aimed at interpreting worldwide treatment-limiting decisions in the critically ill Estudo ETHICUS 2015-2016 vs.1999-2000 avaliou a frequência de decisões de limitação terapêutica (LET). Foram avaliadas 12 variáveis: reuniões de família, avaliação diária do nível adequado de cuidado, reuniões semanais para discussões de fim de vida, gatilhos escritos para LET, diretrizes/protocolos escritos de fim de vida na UTI, consultas com cuidados paliativos/comissão de ética, cursos de comunicação/bioética para equipe e diretrizes/legislação nacional de fim de vida. Análise de equações de estimativa generalizada (GEE) foi utilizada para a determinação da associação entre as 12 variáveis da prática de fim de vida e LET. Conclusão: Os componentes mais importantes foram: protocolos de fim de vida na UTI, consultas de cuidados paliativos e legislação de fim de vida do país.
Feldman et al. Chest 2022 May 18;S0012-3692(22)00914-X. Global Comparison of Communication of End-of-Life Decisions in the ICU. Estudo que abordou comunicação de fim de vida com pacientes críticos. Avaliadas 199 UTIs em 36 países. Dos 87.951 pacientes internados 12.850 (14,6%) morreram ou receberam limitação terapêutica (LET). Destes, 19,1% tinham diretiva antecipada de vontade, sendo que os desejos foram obtidos de 6.456 pacientes. LET foi implementado para 10.401 pacientes (80,9%), 1.970 dos quais tinham capacidade mental, sendo as decisões discutidas com 1.507 pacientes (14,5%) e 8.461 famílias (81,3%). Concluiu-se que análises de equação de estimativa generalizada (GEE), suportam a hipótese de que a comunicação pode aumentar com a prática ética e uma diretiva antecipada, sendo necessário um alinhamento entre o tratamento e os desejos dos pacientes
Boezeman et al. Coping and the Health-Related Quality of Life (SICQ) and Recovery of Critically Ill ICU Patients: A Prospective Cohort Study. Chest. 2022;161(1):130-139. Estudo de coorte prospectivo que avaliou a relação entre os estilos de enfrentamento à doença (SICQ – positivismo, redefinição, tenacidade, espírito de luta, não aceitação) e a qualidade de vida (QVRS) de pacientes internados em UTI. Apontou que os estilos de enfrentamento adaptativos do SICQ são relevantes para a qualidade de vida dos pacientes e resultados de longo prazo. Especificamente, o positivismo foi associado a um menor tempo de internação e menor risco de morte durante a internação.
O estudo de Almeida et al, realizado em São Paulo e publicado J Pain Symptom Manage. 2022 Jan 10; Palliative care in Hospitalized Middle-Aged and Older Adults With COVID-19 avaliou 1.162 pacientes (57% do sexo masculino, mediana de 65 anos). No geral, 21% eram frágeis e 54% foram tratados em UTI, 17% receberam cuidados paliativos (CP). Idade ≥80 anos, demência, história de acidente vascular cerebral ou câncer, fragilidade, PaO2/FiO2<200 ou proteína C reativa ≥150mg/dL na admissão foram preditores da implementação de CP. Os pacientes colocados em CP permaneceram mais tempo (13 vs. 11 dias) e foram mais propensos a morrer no hospital (86 vs. 27%). Eles também passaram mais dias na UTI e receberam drogas vasoativas, hemodiálise e ventilação invasiva com mais frequência. Os autores concluem que a avaliação para CP foi frequentemente adiada, e não se traduziu em redução da utilização de medidas de suporte avançado e invasivo à vida.
O trabalho de Lee et al Intensive Care Med (2022) 48: 281-289, comentado por Dzeng and Curtis Intensive Care Medicine (2022) 48: 352–354, descreve as mudanças nas percepções dos médicos sobre a qualidade da morte na UTI após a implementação da “lei de bem-morrer”, que legalizou a capacidade de pacientes terminais de recusarem ressuscitação cardiopulmonar e tratamentos de manutenção da vida. Neste estudo os médicos relataram que as discussões sobre desejos de fim de vida, tempo para dizer adeus aos entes queridos, manutenção da dignidade e do auto-respeito, e acesso a serviços espirituais melhoraram após a implementação da lei.
Nos cuidados de fim de vida em UTI, ainda é prevalente a discussão sobre a recusa/suspensão de terapias potencialmente inapropriadas. Um estudo observacional (Haddam M, et al. Withholding and withdrawal of life-sustaining therapy (WLST) in 8569 trauma patients: A multicentre, analytical registry study. Eur J Anaesthesiol, 2022) que avaliou, em 14 centros franceses, os dados de pacientes com trauma e internados por mais de 48h, apontou que idade, doenças prévias (co-morbidades), critérios de gravidade da doença crítica e do trauma e, principalmente o quadro neurológico, estão associados a WLST. Houve também diferença de conduta nas diferentes regiões sendo sugerida maior investigação a esse respeito.
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NOTA DE ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA AMIB – COMITÊ SEDAÇÃO, ANALGESIA E DELIRIUM 04-2022
Estudo randomizado, duplo cego, placebo-controlado, em 12 UTIs australianas, com 847 pacientes, demonstrou que a utilização de melatonina profilática em pacientes críticos, não reduz a prevalência de delirium quando comparado ao placebo. Também não houve diferença nos desfechos secundários, incluindo tempo de internação (na UTI e hospitalar), mortalidade e em qualidade do sono.
Wibrow, B., Martinez, F.E., Myers, E. et al. Prophylactic melatonin for delirium in intensive care (Pro-MEDIC): a randomized controlled trial. Intensive Care Med (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06638-9
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